ICU對約束帶的護理對策

重癥醫(yī)學(xué)科患者病情復(fù)雜、危急、管路多、操作多，而且無陪護，為滿足醫(yī)療的需要和防止患者出現(xiàn)墜床、撞傷、抓傷、拔管等意外事件的發(fā)生，常對小兒、意識障礙、煩躁、自傷或全麻未醒的患者使用約束性措施（大多基層醫(yī)院使用磁控約束帶）。

約束性措施既是一種強制性的護理方法，也是一種保護性的護理行為， 但在約束保護過程中，易對患者造成傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布與實施，“舉證責(zé)任倒置”也使臨床工作者們?nèi)缏谋”?。如何對重癥患者進行有效的保護性約束不僅僅是重癥安全護理的主要內(nèi)容，也是基礎(chǔ)護理的難題之一。我科自2011年9月至2012年9月共有355名患者使用磁控約束帶，其中小兒6例，意識障礙247例、煩躁26例、自傷1例、全麻未醒87例，現(xiàn)對患者使用磁控約束帶存在問題進行分析，總結(jié)如下：

1.溝通不到位

有調(diào)查顯示，ICU中約有50%的急、危、重癥患者發(fā)生不良心理反應(yīng)，同時患者病情的不可預(yù)知和高額醫(yī)療費用給患者家庭造成嚴重沖突，家屬體驗著比患者更為復(fù)雜的心理反應(yīng)[1]。另外，我院收治的患者多數(shù)來自農(nóng)村，患者及家屬常常將約束性措施與捆綁、懲罰聯(lián)系在一起，部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束[2]。而重癥醫(yī)學(xué)科護士工作強度大，重操作、輕溝通，對于患者和家屬的心理需求常常沒有及時給予滿足和進行有效的溝通，家屬的配合協(xié)同作用減弱，易引起醫(yī)療糾紛.

2.護理措施不到位

2.1護士安全意識不足：無醫(yī)囑使用；未簽知情同意書；護理記錄不完整；翻身后忘記系約束帶。

2.2護士知識與能力欠缺：對疾病的評估與判斷不足，使用約束帶的指征掌握不嚴格。

2.2.1盲目擴大使用約束的病人及部位：如為意識障礙但無自主活動的病員使用磁控約束帶；顱腦損傷的病員，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)Ⅰ級，護士為患者行雙上肢約束。

2.2.2缺乏疾病預(yù)見性及應(yīng)急能力：如發(fā)生病情變化時，清醒患者煩躁不安，未及時使用保護性約束，導(dǎo)致意外拔管等不良事件發(fā)生。

2.2.3未準確評估使用保護性措施的必要性，無辜延長使用期限，甚至患者死亡后未及時解除約束，導(dǎo)致家屬不理解。

2.3責(zé)任心不強，護理操作不規(guī)范

2.3.1約束前未取下患者身上可能會損傷皮膚的物體，如腕帶、手鐲，導(dǎo)致皮膚受壓，甚至形成壓瘡。

2.3.2磁控約束帶松緊不適宜：過松導(dǎo)致患者自行脫開，過緊導(dǎo)致約束部位皮膚受損，甚至血液循環(huán)障礙。

2.3.3磁控約束帶固定部位不恰當(dāng)：固定在床檔上，隨肢體活動而上下移動，導(dǎo)致約束失效；約束帶活結(jié)置于患者手掌附近，導(dǎo)致患者自行將活結(jié)拽開。

2.3.4患者肢體處于不良位：手卡在床檔與氣墊床之間，導(dǎo)致患者緊張、不安；過度外展易導(dǎo)致肌肉疲勞、神經(jīng)損傷。

2.3.5約束部位襯墊不當(dāng)，尤其是患者煩躁時，襯墊移位，常導(dǎo)致病員皮膚擦傷。

2.3.6，不尊重患者隱私，尤其是昏迷病員翻身時，身體暴露部位過多。

2.4基礎(chǔ)護理不到位，尤其是語言交流困難的患者，不能滿足其生活方面的需求，有時吸氧管或注射泵管甚至一根頭發(fā)，都可能導(dǎo)致病人發(fā)癢難忍。

以上問題均可導(dǎo)致患者身心受到傷害，為減少醫(yī)患糾紛或醫(yī)療差錯事故的發(fā)生 ，現(xiàn)提出以下護理對策。

1.加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高重癥醫(yī)學(xué)科護理人員的自身素質(zhì)及專業(yè)素質(zhì)，使重癥醫(yī)學(xué)科護士具備豐富的理論知識、扎實嫻熟的操作技術(shù)、敏銳的感知觀察能力和廣博的人文知識.通過經(jīng)驗總結(jié)，加強自身素質(zhì)，有效提高護士對醫(yī)患糾紛的防范意識.

2.使用約束前對患者具體情況進行評估，嚴格掌握使用指征。與家屬有效溝通，取得理解和同意， 并簽定知情同意書，醫(yī)生下達醫(yī)囑后方可使用。

3.制定合理的流程及制度及應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范護理操作，使醫(yī)護人員的工作有據(jù)可依。特別是新上崗護士的護理行為更加有引導(dǎo)性。使護理工作中的觀察項目更有指向性。

4.加強細節(jié)管理，使用保護性約束注意事項：（1）約束前取下患者身上可能會損傷皮膚的物體。（2）約束帶襯墊適當(dāng)，松緊適宜，以能容進兩指為宜，約束過程保持肢體功能位，每2～3 h解松一次，觀察皮膚有無受壓及擦傷，各管道是否通暢、在位。（3）磁控約束帶固定在床檔下方的軸關(guān)節(jié)上，打結(jié)處遠離患者手部。（4）約束過程中定時巡視患者， 提升護士巡視的內(nèi)在質(zhì)量，對于語言表達障礙的患者如氣管插管的患者可以借助非語言符號如姿勢、表情、動作、空間距離來達到溝通的目的[3]，以滿足其生活及心理的需求.（5）尊重患者隱私，減少身體暴露部位。（6）加強基礎(chǔ)護理，保持床鋪平整、干燥。（7）對患者進行動態(tài)評估，準確判斷使用時限，如病情許可，盡早解除約束，避免長時間約束患者。

5.在護理記錄單中客觀、真實、及時、準確地記錄患者的病情，實施保護性約束的原因、約束的時間、約束的部位、約束部位的皮膚及肢體循環(huán)狀況，約束后患者的皮膚及軀體的變化情況和解除約束的時間、解除人等。如有糾紛時可作為法律憑據(jù)。

6.合理使用鎮(zhèn)靜劑：對于煩躁、譫妄的高危人群合理使用鎮(zhèn)靜劑，緩解恐懼、緊張等心理，對降低意外事件的發(fā)生有幫助。護士應(yīng)正確配置鎮(zhèn)靜劑的劑量，觀察患者的反應(yīng)和療效，及時將信息反饋給醫(yī)生，有助于醫(yī)生及時調(diào)整藥物劑量，防止藥物副作用的發(fā)生。