NICE指南推薦壓瘡預(yù)防意見(jiàn)

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和護(hù)理研究院 (NICE)日前發(fā)布了關(guān)于壓瘡預(yù)防和管理的最新指南，涵蓋了包括醫(yī)院、護(hù)理院和家庭等場(chǎng)景下，涉及從新生兒到老年人所有年齡段的壓瘡預(yù)防和管理?，F(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)崔飛飛老師在“慢傷前沿”微信平臺(tái)發(fā)布的“NICE壓瘡預(yù)防和管理指南解析”部分內(nèi)容，供廣大護(hù)理人員參考學(xué)習(xí)。

一、NICE指南形成背景

該指南通過(guò)文獻(xiàn)搜索，系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的證據(jù)有望減少壓瘡發(fā)病率，并能更好的為已經(jīng)發(fā)生的患者提供基于循證的護(hù)理。指南包含兩部分：預(yù)防和管理。成年人與未成年人的預(yù)防和處理方式也不一樣，指南均給予不同的建議和推薦證據(jù)。壓瘡的管理包括處理方法、分級(jí)、減壓裝置、營(yíng)養(yǎng)、水合狀況、輔助治療、清創(chuàng)、系統(tǒng)抗生素使用、局部使用抗菌劑、防腐劑和敷料。

二、NICE指南對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的定義

低危：通過(guò)臨床診斷和/或采用經(jīng)確認(rèn)的有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Braden量表，Norton和Waterlow量表）評(píng)估存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者；

高危：通過(guò)臨床診斷或有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估壓瘡伴有多種潛在危險(xiǎn)因素（如活動(dòng)明顯受限，營(yíng)養(yǎng)不良，被迫體位，重度認(rèn)知障礙），既往有壓瘡病史或已患?jí)函彽幕颊摺?/span>

壓瘡的預(yù)防

NICE建議臨床工作者需要意識(shí)到因護(hù)理不當(dāng)或其潛在危險(xiǎn)因素，所有的病人都可能發(fā)展成為壓瘡患者。針對(duì)各年齡段的高危人群，需考慮以下因素：皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需緩解危險(xiǎn)部位的額外壓力，自我活動(dòng)能力，其他合并癥，患者喜好，并據(jù)此制定和完善個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。

1.成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

實(shí)施并記錄壓瘡患者的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行二級(jí)護(hù)理。若患者伴有活動(dòng)明顯受限（例如脊髓損傷）、被動(dòng)體位、嚴(yán)重感覺(jué)喪失、既往或現(xiàn)有壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、重度認(rèn)知障礙等危險(xiǎn)因素，需要在基層或社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或到急診接受護(hù)理。當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，考慮使用經(jīng)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持臨床判斷。

A、皮膚評(píng)估

通過(guò)經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危壓瘡成年人的皮膚進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)關(guān)注患者的疼痛、不適主訴。注意觀察受壓局部皮膚的完整性，顏色改變（專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識(shí)到到非蒼白性發(fā)紅顏色改變現(xiàn)象的出現(xiàn)，尤其是膚色較深的人群）；注意皮膚的溫度、硬度和濕度改變（如尿、便失禁，水腫，皮膚發(fā)干或發(fā)炎）。

B、變動(dòng)體位

鼓勵(lì)壓瘡危險(xiǎn)成人患者經(jīng)常進(jìn)行翻身，至少每隔六個(gè)小時(shí)改變體位一次，并建立翻身記錄（頻率，體位）。若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫(yī)務(wù)工作者），必要時(shí)需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。此外，英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度（NHS）和一些私人機(jī)構(gòu)對(duì)臨床上預(yù)防壓瘡發(fā)生的翻身時(shí)間（每四個(gè)小時(shí)變換體位和兩個(gè)小時(shí)、四個(gè)小時(shí)交替變換體位）進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行成本效益分析，發(fā)現(xiàn)每四個(gè)小時(shí)變換體位是最有效的治療成本。

2.未成年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

實(shí)施并記錄壓瘡患者的危險(xiǎn)因素，給予二級(jí)或三級(jí)護(hù)理。若患者有活動(dòng)明顯受限（例如脊髓損傷）、被動(dòng)體位、嚴(yán)重感覺(jué)喪失、既往或現(xiàn)有壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、重度認(rèn)知障礙等危險(xiǎn)因素，需要在基層或社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或到急診接受護(hù)理。當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，使用經(jīng)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（用于兒童評(píng)估的Braden Q量表）支持臨床判斷。

A、皮膚評(píng)估

通過(guò)經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危壓瘡（新生兒、嬰兒、兒童和青少年）的皮膚進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)關(guān)注患者枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚局部出現(xiàn)的燙傷樣紅斑或變色。

B、變動(dòng)體位

對(duì)高危新生兒和嬰兒應(yīng)該至少每四個(gè)小時(shí)變動(dòng)體位一次，必要時(shí)建立翻身記錄（頻率，體位）；鼓勵(lì)高危兒童與青少年每四個(gè)小時(shí)變動(dòng)體位一次，若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫(yī)務(wù)工作者），必要時(shí)需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。

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